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高热+尿路感染需警惕

撰文 | 垣衣

这是本年1月份发表在BMJ case reports上的一则病例，患儿起初证据为发烧和脓尿，但病情后续发展超出了大夫的念念象，具体如何，咱们往下看。

01

口服抗生素后反复吐逆，这是如何了？

患儿东东（假名）2岁，男，既往景色考究，因发烧2天（最高39.5°C）到公立下层医疗门诊就诊，无其他局部症状。袋装尿液的显微镜查验闪现脓尿（WBC：180/HPF）。于是患儿进行了尿培养，同期大夫给以患儿头孢氨苄支持尿路感染（UTI）。

在问诊经过中，大夫防范到了一项垂危信息：大概5周前，患儿从轻度症状的新冠感染中康复（至于这项信息为何垂危，先卖个关子，看到后头巨匠就懂了）。

1天后（发烧第3天），他因抓续发烧（最高39.9°C）和口服抗生素后吐逆而就诊。东东证据为虚夸不安，无其他临床证据。离院时，大夫退换了东东的头孢氨苄剂量。

但2天后（发烧第5天），他再次出现抓续发烧（最高40.5°C）和易激惹，尽管坚抓口服抗生素，但再次吐逆。

第三次就诊时，患者发烧，但血流能源学褂讪：T 39.2°C，血压80/50mmHg，HR 156/min，RR 35/min，SpO2 100%。躯壳查验闪现：易激惹，伴有双侧非化脓性角膜缘结膜炎、嘴唇红裂和当作红斑。于是，患儿入院汲取进一步查验。

02

入院后查验，根据遵守怀疑川崎病，但……

东东的查验闪现炎症记号物升高[C响应卵白（CRP）108mg/L，红细胞千里降率（ESR）29mm/h，降钙素原3.76μg/L]、轻度血小板减少症（血小板 135000/mL）和N终端脑利钠肽原体（NT-proBNP）显赫升高10271pg/mL。SARS-COVID-2总刺突抗体和核衣壳抗体均呈阳性，但Covid PCR呈阴性。胸片未见明确的局灶性实变或胸腔积液，腹黑纵隔轮廓无彰着相称。

可是，入院第2天进行的经胸超声心动图（TTE）闪现：患儿右冠状动脉（RCA）轻度膨胀（RCA：2.66 mm，z评分+2.56）和左前降（LAD）冠状动脉平淡（LAD=2.2 mm，z评分+2.06），双心室减轻功能平淡。

早些时辰，东东在低级保健诊所进行的尿培养闪现羼杂细菌助长，浓度为10000-100000CFU/mL。入院时使用出入导尿术进行重叠尿培养，遵守闪现无助长。入院时进行的血培养检测出奥斯陆莫拉菌。

03

会诊

根据东东的临床证据及辅助查验遵守，敬佩巨匠齐看出东东具有川崎病证据，有大夫以为东东合适不完全川崎病会诊依次：合适川崎病五项依次中的三个（黏膜炎、非渗出性结膜炎、当作变嫌）。

但更多大夫建议，东东更合适儿童多系统炎症空洞征（MIS-C）的总计会诊界说（见告识扩展）：抓续发烧5天，并伴有全身炎症的黏膜、血液和腹黑证据。

■ 常识拓展

疾病防御罢休中心对MIS-C的病例界说：

1、年级<21岁，出现发烧（发烧≥38.0°C抓续≥24小时，或主不雅发烧抓续≥24小时）、炎症[包括但不限于以下一项或多项：CRP、ESR升高，纤维卵白原、降钙素原、d-二聚体、铁卵白、乳酸脱氢酶（LDH）或（IL-6）、中性粒细胞升高、淋巴细胞减少和白卵白裁汰]，现实室凭据和需要入院支持的临床严重疾病凭据，伴有多系统（≥2）器官受累（腹黑、肾脏、呼吸系统、血液系统、胃肠说念、皮肤科或神经系统）;

2、莫得其他合理的会诊；

3、通过RT-PCR、血清学或抗原检测对现时或最近的SARS-CoV-2感染呈阳性；或在症状出现前4周内走动过疑似或确诊COVID-19病例。

04

支持

确诊后，东东运转服用阿司匹林4.4mg/kg（抗血小板剂量），并在入院时静脉打针阿莫西林克拉维酸钾，以支持尿路感染。根据MIS-C的共鸣支持，在入院第2天和第3天给以两剂静脉打针免疫球卵白（IVIG）（1g/kg）。

可是，尽管进行了静脉免疫接种，但东东的发烧症状仍抓续存在，况兼复发了川崎病特征证据：入院第4天重叠TTE闪现LAD维度间期加多（LAD=2.9mm，z评分+4.13）和骨干左冠状动脉（LCA）轻度膨胀（LCA=2.71mm，z评分+2.08）。因此他在入院第5天运转抓续3天静脉打针10mg/kg甲泼尼龙。

通过以上决策，东东的症状获取了缓解。患者于入院第8天出院，医嘱为逐日服用50mg阿司匹林。在入院第4天住手使用阿莫西林克拉维酸钾，因为大夫评估在入院时血培养物中发现的奥斯陆莫拉菌可能是一种混浊物。

■ 遵守和后续支持

出院后3个月的TTE仍闪现左前降支轻度膨胀（LAD=2.30mm，z评分 +2.42），并络续服用阿司匹林。 6个月时重叠TTE闪现冠状动脉平淡（LAD=2.16mm，z评分+1.79）。 NT-proBNP降至186pg/mL（峰值为15153pg/mL），血小板计数平淡： 335000pg/mL。 阿司匹林随后停用。

可是，9个月时重叠TTE再次闪现轻度左前降支膨胀（LAD=2.30mm，z评分+2.19）。于是，东东将在6个月后再次汲取TTE以评估冠状动脉情况。

05

本例患儿合适MIS-C的总计依次。多系统受累，即皮肤黏膜、血液学和心血管，以及升高的炎症记号物（CRP 和ESR），这些症状在患病第5天被发现。大夫追踪了他的门诊进展，并防范到他在9个月时抓续轻度冠状动脉膨胀。

其现实室查验遵守闪现，患儿有轻度血小板减少症（血小板135000/mL）和淋巴细胞减少（十足淋巴细胞220000/mL），与MIS-C一致。川崎病与MIS-C的特征比拟标明，川崎病与急性期（第一周）之后的血小板增多联系，而MIS-C与抓续性血小板减少症联系。这种局势的病理生理学最近也获取了解说：

在经典川崎病中，发病机制是免疫复合物介导的，这些免疫复合物激活炎症细胞（中性粒细胞和单核细胞），并导致血小板召募并伴有血小板增多；在MIS-C 中，介质在芜杂COVID-19 病毒的经过均分泌，这些介质不测中扼制骨髓功能，导致血小板减少症。这个显赫特征值得防范。

值得兴趣的是，就这名儿童的起初证据而言，他起初在门诊就诊时是发烧和脓尿的病例，因此估计是儿童尿路感染。鉴于发烧和吐逆是低级保健中非不息见的儿科主诉，因此需要防范的是，最近感染COVID-19的儿童发烧伴脓尿症可能不单是是尿路感染（或根底不是尿路感染）。密切随访和复查建议是幸免漏诊MIS-C的要害。

06

小结

关于出现抓续发烧和川崎病特征的患儿，临床大夫需要高度怀疑MIS-C。鉴于COVID-19的流行率，应积极问诊既往COVID-19感染史，此病史基本上证据为无症状或仅有眇小症状。

MIS-C的特征在初度就诊时可能并不彰着，因此稳健的随访和复诊建议至关垂危，以免错过会诊。

MIS-C时常证据为川崎病特征，但血小板减少症和NT-proBNP升高级现实室特征可将其与后者永别开来。

背负裁剪：向宇

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